降低Ⅱ型糖尿病兼有动脉粥样硬化心血管疾病患者的心血管风险的新疗法的临床路径

2018年美国心脏病学会（ACC）专家共识：降低Ⅱ型糖尿病兼有动脉粥样硬化心血管疾病患者的心血管风险的新疗法的临床路径

2018年11月美国心脏病学会（American College of Cardiology）针对病情稳定的门诊患者发布了两种新型糖尿病药物的专家共识：Ⅱ型糖尿病（T2D）兼有动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）患者使用2型葡萄糖协同转运蛋白（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RAS）降低心血管（CV）疾病风险。这两类药物都有助于降低血压和体重，引起低血糖的风险也很低。

临床效应和副作用

现有临床数据显示，卡格列净（Canagliflozin）可降低心血管疾病死亡率、非致死性心肌梗塞或非致死性中风的复合终点。 恩格列净（Empagliflozin）可以减少因心力衰竭导致的住院治疗，心血管死亡率和总体死亡率。专家共识认为SGLT2抑制剂可以降低主要心血管疾病（MACE, major adverse CV events）以及降低心力衰竭（HF）的发病和入院风险，但这类药同时增加了生殖系统真菌感染的风险。

现有临床数据显示阿比鲁肽，利拉鲁肽和司马鲁肽在临床试验中显示出对心血管疾病有所改善。 专家共识认为GLP-1RAS可以降低主要心血管疾病（MACE），但可能引起短暂的恶心和呕吐。

药物剂量

临床上在使用这两种药物时，都应从最低剂量开始；SGLT2抑制剂无需上调，就能降低心血管（CV）疾病风险，而GLP-1RAS则需缓慢上调（以避免恶心）至最大耐受剂量，达到降低心血管（CV）疾病风险的目的。

用药安全

如果患者糖化蛋白（A1c）水平接近或低于目标值，特别是在与磺酰脲类药物、格列奈类药物或胰岛素合并用药时，在开始使用SGLT2抑制剂或GLP-1RAS药物时，应密切监测血糖，以避免患者出现低血糖。

具体用什么药及监测

根据现有证据和整体效益风险评估，恩格列净（Empaglifozin）是首选的SGLT2抑制剂。利拉鲁肽（Liraglutide）是GLP-1RAS中降低心血管事件风险的首选药物。

另外两种SGLT2抑制剂（如卡格列氟嗪、二氟哌嗪）似乎会增加截肢风险。目前尚不清楚是否其他的SGLT2抑制剂也是如此；因此，临床上应密切监测已有截肢、外周动脉疾病、神经病变或糖尿病足溃疡病史的患者。

Ⅱ型糖尿病（T2D）兼有动脉粥硬化心血管疾病（ASCVD）患者，在使用二甲双胍治疗（或二甲双胍禁忌或不耐受）后，其治疗方案中应加入SGLT2抑制剂或GLP-1RAS。对于无二甲双胍治疗指征的患者，可根据其临床判断是否使用SGLT2抑制剂或GLP-1RAS以达到降低心血管风险的目的。

是否合用SGLT2抑制剂和GLP-1RAS

临床上合用SGLT2抑制剂和GLP-1RAS以降低心血管疾病风险在理论上似乎合理，但尚无这种联合治疗能降低心血管疾病的数据。

原文来源：

http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/23/j.jacc.2018.09.020

校阅|张敏 药学博士

原文推荐|陆芸 药学博士

版面|易安