2018年新版静脉血管拴塞(VTE)指南

美国血液病学会(the American Society of Hematology,ASH)于2018年11月7日发布新版静脉血管拴塞(venous thromboembolism,VTE)的指南

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图|百度图片

美国血液病学会2018VTE新版指南与旧版比,更新要点摘录如下:

抗凝剂初始给药剂量

在用低分子肝素治疗急性静脉血管栓塞时,肥胖患者的剂量按照患者实际体重计算,不再设置低分子肝素剂量上限。

药品相互作用

这一版指南把药物相互作用用专门段落列出:若患者需要同时服用P糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)抑制剂、诱导剂或者细胞色素P450(CYP450)酶的强抑制剂或强诱导剂时,抗凝剂首选维生素K拮抗剂【VKA】或低分子量肝素,而不是新型口服抗凝剂(direct oral anticoagulant,DOAC)。患者需要同时服用P糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)抑制剂、诱导剂时与FDA批准的

INR(国际标准化比值)检测

使用维生素K拮抗剂治疗静脉栓塞,若患者能够进行自我检测并负担自我检测的相关费用,应优先考虑使用家用型国际标准化比值(INR)的即时检测。

INR(国际标准化比值)

检测的间隔

使用维生素K拮抗剂治疗静脉栓塞,如果INR落在标准范围外,需要调整维生素K拮抗剂剂量时,建议在4周时间内重新检测INR。

使用维生素K拮抗剂,当维持治疗INR趋于稳定,建议每6~12周检测一次INR。

抗凝效果的监测

用低分子肝素治疗肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min)的静脉血栓患者或者用低分子肝素治疗肥胖患者的静脉血栓时,建议依据处方说明书或其他方式抗凝,不建议使用抑制凝血因子浓度来指导低分子肝素用药剂量。

用新型口服抗凝剂治疗静脉血栓时,不建议检测药物浓度。

不同抗凝剂之间的转换

从新型口服抗凝剂转换到维生素K拮抗剂时,不使用低分子肝素或者普通肝素进行桥接治疗,建议直接合并使用新型口服抗凝剂和维生素K拮抗剂直至INR达到治疗范围。

专业抗凝门诊

静脉血栓的抗凝治疗,应优先考虑使用专业抗凝门诊。

患者科普流程化

接受口服抗凝剂治疗静脉血栓时,建议在患者科普中加上抗凝信息。

围术期用药

如果静脉血栓有中低度复发率,且在手术前需要暂时中断维生素K拮抗剂时,建议中断维生素抗结剂,无需用普通肝素或低分子量肝素桥接。

在手术前需要暂时中断新型口服抗凝剂,术前无需常规性监测新型口服抗凝剂的药效。

出血及解药

维生素K拮抗剂治疗静脉血管栓塞的患者时,若INR大于4.5但小于10,且没有明显临床出血症状,建议暂时中断维生素K拮抗剂,不需要使用维生素K解救。

使用维生素K拮抗剂治疗静脉血栓时,INR过高且发生威胁生命的出血,建议优先使用四因子凝血酶原复合浓缩物(four-factor prothrombin complex concentrates, PCCs)而不是新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP),暂时中断维生素K拮抗剂,加上静脉维生素K。

服用新型口服凝血因子Xa抑制剂治疗静脉血栓时,发生威胁性命的出血,建议使用四因子凝血酶原复合物浓缩物,中断直接凝血因子Xa抑制剂。

在使用直接凝血因子Xa抑制剂治疗静脉血栓的过程中大出血,建议使用Andexxa(Xa因子抑制剂解药),中断Xa因子抑制剂使用。

在使用达比加群治疗静脉血栓的过程中大出血,建议使用以大赛珠单抗,暂停达比加群。

在使用低分子肝素或者普通肝素治疗静脉血栓的过程中大出血,建议使用精蛋白,暂停低分子量肝素或者普通肝素。

出血后重启抗凝治疗

当使用抗凝剂治疗静脉血栓出现大出血,90天内可考虑重启口服抗凝剂。

 

若需要更多临床实践指南,

请参照以下信息。

Witt DM,Nieuwlaat R, Clark NP, Ansell J, Holbrook A, Skov J, et al. American Society ofHematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimalmanagement of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3257-3291.Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6258922.

文献推荐|陆芸 药学博士

文字翻译|周祎怡

版面|王可馨

网页维护|张思泓

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