从今天起，“海外药闻药事”会连载四期关于错误用药的文章和大家分享。

                                                  “病人安全解决方案”

（Actionable Patient Safety Solutions，APSS）

用药错误 （1）

翻译：彭可睿 郑思骞

在患者安全中用药安全非常重要，而保证用药安全的重要环节是预防用药错误。以下是预防用药错误需要关注的几个主要方面:

方案实施例项：

 

用药错误，（包括药物识别，剂量，给药途径，给药频率，或给药对象几个环节）是住院病人差错发生率和死亡率的主要原因。为了减少用药错误需要措施以下几个步骤：

 

• 建立一个包括医生、护士、药师和信息技术人员的多学科团队来领导这个项目。

• 建立药物管理实施工作流程，包括处方书写及发放，配药、给药、病人护理交接时用药清单核对以及保证用药质量的工具。这些工具包括：

· 安装最新的用药安全信息系统来防止用药错误，如BD Intelliport™药物管理系统，第一数据库(First Databank) FDB MedKnowledge™系统或其他提供个别或类别药物剂量方案的系统，如使用Monarch Medical Technologies自动计算静脉或皮下注射胰岛素的剂量。

· 给药前用 条形码或二维码对药物进行自动扫描识别。

· 开处方前，核实患者的过敏史。

· 正确使用自动输液泵的培训及对自动输液泵质量控制。

· 对“看似听似”的药物标识清楚，分开储存。

· 建立药物依从性随访系统。

· 采用电子输入医嘱Computerized Physician Order Entry (CPOE)的标准化技术及报告系统，以保证质量控制并且审核，报告安全药物管理措施的执行情况。

· 用药时确保“五个正确”：用药对象（患者）正确、药物正确、剂量正确、给药途径正确以及给药时间正确。所有医务人员都必须使用这个简单易行的核对清单。

· 根据上述原则对所有医院人员提供培训并定期督查。

· 作为持续质量改进 continuous Quality Improvement （CQI）的一部分，负责审查的医务人员需要定期审核监测报告结果。

现实差距

 

可预防的不良反应叫医疗错误，是造成院内死亡率的主要因素之一。每20 个围手术期用药中就有一次用药错误，每两次手术中就有1例是用药错误导致的不良反应（Nanji等，2016）每年全球用药错误及药物引起的不良反应造成的经济损失成本估计为420亿美元（Donaldson等，2017）。医务系统领导层必须充分认识问题的严重性，并积极地制定减少用药错误的措施，从而极大限度的提高医疗质量和安全，从而降低医疗成本。

 

医疗错误包括不准确或不完整的诊断或治疗，以及错误地执行正当的治疗方法的情况（Kerr，2000）。绝大多数用药错误是由系统错误和设计不合理的操作流程造成的，与不称职的从业者关系较少Palmieri等，2008）。

 

用药错误是医疗错误的一种类型，是照成不良反应的重要原因。用药错误可以分为：1）药物识别错误；2）剂量错误；3）给药途径错误；4）给药频率错误；5）给药对象错误。比如，药物输注泵错误往往是因为与程序和操作相关的错误而造成严重的用药错误。如果输注泵操作起来十分复杂的话，设计不佳的用户界就可能会导致程序错误。此外需要使用注射药物的患者往往情况危重，需要同时接受多种药物治疗，更进一步增加了用药错误的可能性。另外，如果在给药之前缺少计算机化处方输入、药师审核或第二个人的监督，要做到围手术期给药的准确无误是非常困难的。这种困难再加上医疗环境的压力，严重的用药错误发生率也随之升高。现在有多种方法可用来减少这些类型的错误，比如自动输液磅和自动静脉推注设备、电子病历、持续患者监测、数据分析、检查清单和改善护理过程

 

缩小现实差距需要医院和医疗系统在领导支持下、有一套实践方法和技术形式，才能付诸行动。

 

领导计划

 

医院管理层，高级行政领导和负责患者安全的院长必须实施全面的患者和药物安全措施来弥补工作流程运转中存在的弱点。这个流程必须包括国家质量论坛 National Quality Forum(NQF) 安全实践中的基本要点。具体来说，该流程必须涵盖以下几点：

• 有效性，有强有力的证据证明其有效性，并能减少可预防的死亡；

• 可推广性，可适用于多种医疗机构和各类患者；

• 减少可预防的死亡；在全面实施中，有效地减少可预防的死亡；

• 认识并改善理论和实践的差距；使患者、医疗人员、研究人员和保险公司知晓对与他们自身领域相关的现实差距；

• 明确的行动时间表，有具体可监测的质量控制指标和预期效果，不能有“一些”、“将来”这样模糊的描述；

• 明确流程的预算，对于预算的调配有行政支持和监督；

• 领导的支持和掌控，整个流程需要在患者安全主管副院长的支持和管理控制之下；

• 标准的反馈机制，能对整个流程进行微调，在宏观上流程有目标性，在微观上也有一定的灵活性。

 

实施方案

 

• 全面的评估，准确地分析以减少用药错误的机会（ISMP，2011）。

• 建立多学科小组，由医生、护士、药剂师和信息技术人员组成的多学科小组。

• 开展用药错误的教育并更新患者安全信息。每月或每季度一次。把核对每位患者的过敏史检查和药物相互作用纳入工作常规，完成医生处方录入系统电子化，给药过程应用二维码核对，开展患者教育和使用提高依从性的各种工具以达到正确和及时地给药的目的（ISMP，2011）。

• 常规给药检查核对，必须包括：核对病人、药物、剂量、给药途径、给药频率。

• 使用标准化的处方。

• 按照安全用药协会指南 Institute for Safe Medication Processes (ISMP) 进行静脉输液泵的培训和安全操作9。

• 实行药物配药，根据安全用药协会 Institute for Safe Medication Processes (ISMP) 指南进行多学科使用药物配药柜（ISMP，2011）。

• 监管静脉注射药物的使用，根据安全用药协会 Institute for Safe Medication Processes (ISMP) 指南进行成人静脉注射药物的使用。

• 周期性审核药物标签，并根据需要更新设计11。

• 建立无菌药物配制的标准流程（Huckels-Baumgart，Baumgart，Buschmann，Schüpfer和Manser，2016）。

• 监管麻醉药和镇静药物的使用，根据患者安全行动可执行方案指南(Patient Safety Movement Actionable Patient Safety Solution (APSS))，不间断地监管所有麻醉药以及其他镇静药物的使用。

• 注射标准化，根据美国疾病预防与控制中心 Center for Disease Control and Prevention (CDC) 指南，保证每次注射，一种药物、一个病人、一个注射器的理念。

 

技术方案

 

为了成功地执行患者安全方案，实施者需要使用以下技术。在执行方案中应该有对于每一个新的结果进行细致观察和评估。以积累新的概念和改善，并且使定这些新的概念和改善可以在下一步用药安全的流程里体现出来。

 

下表是建议使用的方法和技术。这个表只包括了经实践证明能提高安全有效的方法和技术。如有信息不全或遗漏可以发电子邮箱info@patientssafetymovement.org

系统流程及操作	可用的技术
医疗设备
国家医疗信息技术协调办公室（Office of the National Coordinator for Health Information Technology, ONC）认证的电子健康档案系统（Electronic Health Record, EHR）： • 电子医嘱输入 • 药物相互作用检测 • 药物-过敏反应相互作用检测 • 电子处方 • 电子事前核准用药 （保险公司不报销一些药物，但是如果有医师签字的要求，经过事前核准，就可以报销）	以下的电子档案系统签署参与了患者安全行动开放式数据库：14 塞纳公司（Cerner） 通用电气医疗（GE Healthcare）
具有药房以及病床边扫码的电子药物使用系统	First Databank (FDB) 的MedKnowledge系统16
经美国食品药品监督管理局批准通过的，对于药物治疗建议的临床决定方案	Monarch Medication Technologies公司的针对胰岛素的Endotool®方案
与电子药物使用档案系统无线连接传输数据的输液泵	• Alaris® • Baxter® • Hospira® • Fresenius® • B.Braun® 静脉输液泵
患者和药品的条码系统	• Codonics® 安全条码系统（Safety Labeling System） • BD IntelliportTM Labeler • 单次使用的注射用药品和用具
在现有的电子医嘱输入系统中的用以量化严重药物不良反应的模拟工具	• Leapfrog 计算机化医嘱输入系统评估工具（CPOE Evaluation Tool）19
药物信息数据库	• Alaris® • Baxter® • Hospira® • Fresenius® • B.Braun® 静脉输液泵 • BD Intelliport™ 静脉输液的药物管理系统
药房工作流程管理	• Baxter Healthcare®的DoseEdge®
围手术期
注射器对静脉注射药物的剂量提供声音和视觉反馈，监测患者过敏史，并将准确的给药时间无线记录在麻醉用药档案	• BD Intelliport™ 药物管理系统
对静脉输液的患者进行连续的生理指标监测，监测因用药错误导致的病情恶化	• Masimo rainbow® 声控20 • 测流潮气末二氧化碳监测 o Oridion® o Masimo® o Respironics®
药房
药房机器人来减少人工操作带来的污染并减少用药安全问题	• BAXA® Intellifil 机器人
使用一次性注射套件或者无需配制的无菌溶液的成品	• Asclemed USA Inc. 的注射套件 • Nubratori RX的预混合的无菌溶液
其他因素
“直接对接” （“end to end”）的电子泵，其他的电子泵系统

参考文献：

• 1. Nanji, K. C., Patel, A., Shaikh, S., Seger, D. L., & Bates, D. W. (2016). Evaluation of perioperative medication errors and adverse drug events. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 124(1), 25-34.

• 2. Kerr, E. (2000). What is an error?. Effective Clinical Practice, 6, 261-269.

• 3.Palmieri, P. A., DeLucia, P. R., Peterson, L. T., Ott, T. E., & Green, A. (2008). The anatomy and physiology of error in adverse health care events. Advances in Health Care Management, 7, 33-68.

• 4.Meyer, G., Denham, C. R., & Battles, J. (2010). Safe practices for better healthcare–2010 update: A consensus report. In Washington, DC, National Quality Forum (p. 58).

• 13.Weinger, M. B., & Lee, L. A. (2011). No patient shall be harmed by opioid-induced respiratory depression. APsF Newsletter, 26, 21-26.

• 14. Patient Safety Movement Foundation. Healthcare Technology Pledges. Retrieved from: http://patientsafetymovement.org/challenges-solutions/commitments-pledges/healthcare-technology-pledges/

• 15. Institute for Safe Medication Practices. Reporting a medication or vaccine error or hazard to ISMP. Retrieved from: https://www.ismp.org/errorReporting/reportErrortoISMP.aspx

• 16. First Databank. (2014) Case study: Enterprise EMAR, hospital [harmacy, barcoding meta healthcare IT solutions. Retrieved from: http://www.fdbhealth.com/~/media/downloads/form%20required/us/case%20study%20- %20fdb%20medknowledge%20-%20barcoding%20-%20meta%20healthcare.ashx

• 17. Metzger, J., Welebob, E., Bates, D. W., Lipsitz, S., & Classen, D. C. (2010). Mixed results in the safety performance of computerized physician order entry. Health Affairs, 29(4), 655-663. 18. Leung, A. A., Keohane, C., Lipsitz, S., Zimlichman, E., Amato, M., Simon, S. R., … & Seger, D. L. (2013). Relationship between medication event rates and the Leapfrog computerized physician order entry evaluation tool. Journal of the American Medical Informatics Association, 20(e1), e85-e90.

• 19. The Leapfrog Group. (2016). Prepare for CPOE Tool. Retrieved from: http://www.leapfroggroup.org/surveymaterials/prepare-cpoe-tool

• 20. Mimoz, O., Benard, T., Gaucher, A., Frasca, D., & Debaene, B. (2012). Accuracy of respiratory rate monitoring using a non-invasive acoustic method after general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 108(5), 872-875.

• 21. U.S. National Library of Medicine. (2015) Adverse drug reaction probability scale (Naranjo) in drug induced liver injury. Retrieved from: https://livertox.nih.gov/Narajo.html

• 22. Agency for Healthcare Research and Quality. (2015). Efforts to improve patient safety result in 1.3 million fewer patient harms. Retrieved from http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/pfp/interimhacrate2013.html

责任编辑：陆芸

审校：杨鲁莹、陆芸

主编：樊荣

陆芸个人简介：

博士，Hennepin County Medical Center 心血管抗凝专业临床药师，明尼苏达大学药学院临床副教授，世界华人医师协会质控专业委员会委员，无痛分娩中国行特邀药学评论员，中华医学不良反应杂志社海外编辑，中国药学会海外编辑。

文章转载自微信公众号:PSQM (Patient safety and quality management)