病人安全解决方案：用药错误（2）抗生素管理

今天，和大家分享关于【抗生素管理】的内容。
“病人安全解决方案”
（Actionable Patient Safety Solutions，APSS）
用药错误 （2）

翻译：周祎怡 明尼苏达大学药学院博士生

校阅：杨鲁莹 陆芸

责任翻译，校阅： 陆芸 药学博士，临床药师

主编：樊荣

摘要

•     抗生素使用不当是致残致死的主要原因之一。抗生素管理项目（Antimicrobial Stewardship Program，ASP）能够大幅度降低因抗生素使用不当造成的安全隐患。完成抗生素管理项目落地需要以下几个步骤：
•        抗生素管理项目的规划和发展需要医院系统管理层（例如行政，临床，药剂科，护理，微生物化验，电子信息部门等等） 的强力支持
•        抗生素管理项目需要一个多学科委员会：包括抗感染预防，临床医学，药学，微生物化验，护理，电子信息技术。这个委员会由主席以及副主席领导。委员会负责

o   拟定抗生素管理项目的目标及工作流程

o   相关人员的培训及行政支持

o   建立抗生素使用，计量和临床结果分析的行政小组

o   监察丶微生物抗药性以及相关病理变化

o   明确抗生素管理目标，包括在什么时间内完成什么什么项目，并制定衡量这个目标的标准

o   定时更新医院系统抗菌谱，监察临床检验标准指南Clinical Laboratory Standard Institute （CLSI）Guideline的执行情况

•        安装具备自带临床决策支持系统（Clinical Decision Support，CDS）的计算机医师处方输入系统（Computerized Physician Order Entry，CPOE），计算机监管软件。 为抗生素管理目标的执行情况提供实时数据。
•        建立针对抗生素管理项目的目标及进展的临床医师培训机制。甄别和指导开具超出处方规律的行为，并监管医护人员的培训进程和执行状况。
•        所有抗生素处方和过敏史需经过医院药师的评估。

 

实施该项目可能出现的问题

在2014年9月29日，加利福尼亚州州长Jerry Brown签署了名为SB 1311法案. 这一法案要求加州所有具备急诊能力的医院在2015年7月1日之前建立由医师监管的多学科抗生素管理委员会。抗生素管理委员会主要负责：鉴别和降低罹患，感染，以及传播传染性疾病的风险；降低由于抗生素使用不当造成的医疗支出和药品副作用； 尤其是提高患者的治疗结果（例如，降低抗生素的抗药性，降低难辨梭状芽孢杆菌（C. difficile）的感染率，以及减少住院时长）。需要特别指出的是，一个高效的抗生素管理委员会或者团队应该由一个抗感染专科医师，药师（最好接受过传染病专科的培训），抗感染病防控团队，以及微生物学家所组成。抗生素使用不当会对致病体和患者都造成意想不到的后果。对于致病体来说，致病体有可能会获得抗药性并且在医疗系统甚至社区内传播。对于患者而言，因药物导致的副作用，大面积感染，抗药病菌的出现，以及治疗的不良反应都有可能发生。因此，优化和合理使用抗生素对于患者安全来说至关重要。任何施行抗生素管理项目的医疗系统都必须监管以下两个关键因素：1）抗生素的使用（以便评估干预措施是否对抗生素的使用造成影响）2）由于使用抗生素的变化造成治疗结果的改变。例如，当判定抗生素管理项目对剂量的影响时，可以通过计算每1000名患者所摄入抗生素限定日剂量（defined daily doses，DDDs）来跟踪。而计算抗生素管理项目在预防某种传染病 （比如，血液感染）的成本效益时，常用质量调整寿命年（quality adjusted life-year，QALY）作为测量标准。

 

一般而言，人们不会感到减少抗生素的滥用对提升患者安全有帮助，但是需要指出的是如果在抗生素管理项目中，仅靠减少滥用抗生素就能预防一系列药物的不良反应。据统计，抗生素导致了将近25%的药物不良反应。在2004年到2006年期间的一个调查显示抗生素导致了19% 以过敏反应为主的急诊病例。这相研究显示，抗生素所导致的药物不良反应的风险是阿司匹林，苯妥因，氯吡格雷的三倍。另外滥用抗生素导致往往导致难辨梭状芽孢杆菌伪膜性大肠炎。一般而言，广谱抗生素的使用多导致难辨梭状芽孢杆菌感染，但是值得注意的是几乎任何抗生素的使用都有难辨梭状芽孢杆菌病例报道。患者再入院和死亡的风险上升。因此，合理谨慎的使用抗生素能够预防抗药致病体，减少药物的不良反应，从而提高患者安全。

 

由于抗生素由药剂科派发，药师就承担着临床把关的责任，以确保抗生素的合理使用。 同时药学部还肩负对医护人员以及住院患者进行抗生素使用的科普及指导。药师应该至少有下面行政责任和权力：

抗生素管理项目中由药剂科主导的干预措施

A在适当条件下由静脉注射抗生素转为口服抗生素的工作流程

o   原因：降低成本，缩短住院时长，以及降低感染风险

o   由静脉注射转为口服的临床稳定性标准包括：

§  无高热

§  心率稳定

§  呼吸频率稳定

§  收缩压>90mmHg

§  氧饱和度>90% （氧分压>60mmHg）

§  消化道功能正常

§  精神状态正常

B因器官功能异常而进行的药物药量调整

o   原因：防止药物毒副作用

C通过药代动力学和药效学优化药物剂量来优化对低敏致病体的治疗

o   原因：防止药物毒副作用，优化药物药代动力和药效，改善患者治疗结果

D对于不必要的重复处方的自动警报系统

o   原因：防止药物毒副作用，降低医疗成本

E针对某些抗生素处方加入时效性自动处方取消系统

o   原因：降低医疗成本，防止不必要的抗生素治疗，降低抗药性发生的风险

F识别加速必须接受抗生素治疗的患者得到及时的抗生素治疗

o   原因：当感染了已知致病体或疑似致病体的患者未接受经验治疗或定向治疗的情况下，延迟有效的抗生素治疗会增加死亡率

G分析抗生素的使用情况和疗效

o   原因：确定一定时间内患者住院天数。算法：（药品限定日剂量DDDs/患者住院日数）x 1000。美国抗感染协会（Infectious Disease Society of America） 最新指南建议使用每1000名患者的治疗日数（days of therapy，DOT）而非DDD。在无法收集DOT数据的情况下可以用DDD。

 

微生物检验科的职责

A 提供年度抗菌谱（如有可能，半年度抗菌谱）并对各个科室（如重症监护科，儿科，或者普通病房）抗菌谱分类。

B采用快速诊断技术，如多重PCR （multiplex PCR）和基质辅助激光解析/电离飞行时间质谱（Matrix Assisted Laser desorption/ionization-Time of Flight, MALDI-TOF）。

o   快速诊断技术能够缩短启用合理抗生素的时间并缩短患者接受不必要的抗生素治疗的时间

C采用降钙素原水平（pro-calcitonin level）来辅助启用/停止抗生素治疗决定

o   在细菌感染中，人体会产生大量降钙素原。有充足的证据表明在细菌感染中，特别是肺炎以及其他下呼吸道感染中，降钙素原的指标能够指导抗生素使用，大大减少不必要的抗生素的使用，以及缩短抗生素的使用时长。

D采用自动化测试及呈报抗碳青霉素肠杆菌科单离体（Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae Isolates，CREI）对于替加环素和多粘菌素的敏感性

o   因为抗碳青霉素病菌多见，必须有可替代药物敏感性报告。常见的替代药物有替加环素和多粘菌素。在临床检验标准研究所 （the Clinical & Laboratory Standards Institute， CLSI）还没出具的药物敏感性的报告前，可以用FDA的药敏报告作为诠释依据。

E呈报不动杆菌单离体（Acinetobacter isolates）对于米诺环素的敏感性

o   大多数医疗体系报道多重抗药不动杆菌对于米诺环素的敏感性高，所以在抗药模式允许的情况下，应该使用米诺环素治疗不动杆菌。

F选择性呈报致病体对抗生素的敏感性

o   某些可能会对医院的抗菌谱或者抗药率，或者财政支出造成负面影响的特定的抗生素敏感性结果，如果它们与其他常用抗生素相比，并没有实际的治疗优势，检验科可选择性不报道。举个例子来说，如果某种大肠杆菌（E. Coli）从某个血液感染的病例中被分离出来，具有抗初代头孢菌素的属性，却保留有对头孢噻肟的敏感性，那么在医师要求下，一些广谱抗生素（例如头孢吡肟，美罗培南，头孢洛林）的抗菌谱就可以保留不予报道。

 

领导层策略流程

医院管理层对于任何临床项目，包括抗生素管理项目的决心和态度对项目的成功至关重要。抗生素管理委员会不仅需要传染病医生支持，更需要高级管理层的支持。在对抗生素管理项目的施行和进展的官方声明中，应该有高级管理层的明确支持。只有这样，医院的医护人员才能够理解抗生素管理项目的存在以及目标的重要性。领导层可以通过以下方式来表现对于抗生素管理项目的支持：

•        财政支持
•        发布支持抗生素管理项目，优化医院内抗生素的使用的官方声明
•        每个参与抗生素管理项目的科室或医护人员有特批的时间用于项目实施
•        为医护人员提供相关的培训和支持
•        为跟踪和监控抗生素使用及临床结果统计提供必要的组织架构

 

实施计划

每个医院的抗生素管理项目需要组成一个综合科室委员会，包括抗感染医师，抗感染药师或临床药师，加上微生物化验，护理，传染预防和信息技术专家。根据医院大小，种类，以及可用资源的不同，可以实施不同的战略措施。比如，在一个大型的教学型医院，成立一个抗生素管理委员会并落实一个限制型（restricted formulary）抗生素管理项目或者是审计反馈（prospective audit with feedback）型抗生素管理项目是可行的。

 

限制型抗生素管理项目限定某些抗生素只能用于特定的适应症。派发限定药物需要经过特定医护人员的批准，这些人可以是传染病专科医师，传染病专科研究员，或者是临床药剂师。这样做有以下优势：

1） 对于特定的抗生素进行直接监管

2） 在医院和社区范围内降低致病体的抗药性

3） 缩短患者住院时间

4） 降低抗生素相关的副作用和药品相互作用

这个项目也有以下缺点：

1） 需要特批医护人员24小时在岗

2） 医师认为这样限制了他们处方自主权

3） 评估只针对于某些特定的抗生素，并没有对一些非特定或者非限制行的抗生素进行监管，而这些不在评估范围内的抗生素也同样可能有使用不当的问题。

 

另一个办法是采用审计反馈抗生素管理。医院根据自身情况对于过去处方中特定的抗生素或者非特定抗生素的处方进行点评，再评估此后从几个小时到几天不等抗生素使用情况。一些医院也经常结合审计反馈和限制处方表两种途径来进行抗生素管理。审计反馈具有保护医师处方自主权以及教育指导医护人员的优点，但缺点在于遵从实施完全依靠自觉。

 

执行以上任何一种措施都需要抗生素管理项目相关医护人员的全身心投入。大多数的教学医院和大中型社区医院都有能力推广以上任何一种模式。但是，小型医院可能没有专职于抗生素管理项目的医护人员，那么需要采用一些需要较少资源和人力的办法，由药房领导的直接干预实施。由于采用这些措施简单，见效快，这些措施垂手可得，容易达标。比如，静脉注射转口服，替换等效药物，批量处理静脉注射抗生素，监管和停止术前预防性抗生素的不当使用等等。

 

美国疾病控制和预防中心（The Center for Disease Control and Prevention，the CDC ）也提供了以下建议以便医院施行抗生素管理项目：

1） 必须有来自医院管理层的投入和支持

2） 抗生素管理项目的主席与副主席付责到位

3） 有一个对抗生素使用有专业经验的临床医护人员（例如，接受过传染病专科训练的临床药剂师）

4） 可推广的项目内容（比如处方审计点评，在一定时间内处方自动停止生效）

5） 监管微生物抗药性和感染模式

6） 向医院医护人员（医师，护理人员，药师，等等）宣传和汇报抗生素管理项目成果

 

成功实施推广患者安全可实施方案需要借助以下技术。下面这些正在逐步实现或者已经投入使用。对每一项新策略仔细观察的基础上，由此产生可能带来提高药物使用安全的新想法进行尝试并推广。

 

以下措施已被证实有助于实现目标或者是该技术别无选择。如果您发现存在其他选择，请把相关技术以及的数据发往邮箱info@patientsafetymovement.org

系统或流程	可采用技术
有ONC 认证的电子健康档案（Electronic Health Record）系统： ·电脑化医师处方输入系统（CPOE） ·药物相互作用检查系统 ·药物过敏检查系统 ·临床决定支持系统 （CDS）	以下电子健康档案供应商致力于为患者安全可实施方案提供数据： ·Cerner ·GE Healthcare
电脑化医师处方输入系统通过模拟工具量化评估当前存在的严重药物副作用风险	·Leapfrog CPOE Evaluation Tool
药品图书馆	·Alaris ·Baxter ·Hospira ·Fresenius ·B. Braun I.V. pumps ·BD Intelliport Medication Management System for I.V. injectables, 以及类似系统
药房工作流程管理	·DoseEdge from Baxter Healthcare

 

在过去十年中，医院的电子病历系统健康档案（Electronic Health Record，EHR）技术和电脑化医师处方输入（CPOE）系统技术得到了飞跃性的发展。特别是电脑化医师处方输入系统在改善患者安全当中起到至关重要的作用。电脑化临床决定支持系统完善了电子健康档案系统和电脑化医师处方输入系统 ，且在临床决定或者病例评估的过程中提供了流行病传播数据（例如抗菌谱），用药警示（药品相互作用，药量过高），药物敏感，或者医疗指南（药物适应症不符）等信息。诸如此类的功能已经能提高患者安全，降低医疗成本，以及缩短抗生素管理项目所需时间。

 

作为电子健康档案EHR和电子化医师输入系统CPOE的辅助系统，临床决定支持软件和电脑数据监管程序已经在医院，尤其是抗生素管理项目当中得到发展和应用。这些程序被广泛应用于收集医院相关传染病以及药物副作用的数据。因此，监管程序和具备临床决定支持程序的CPOE系统将极有可能提高患者安全并且为抗生素管理项目提供实时的临床检测所需数据，优化临床决定，并且辅助抗生素目标/干预的数据收集。

 

小结

抗生素管理系统在提高患者安全中扮演着至关重要的角色。加利福尼亚州的州法规定所有医院必须有由医师监管的综合科室抗生素管理委员会，且委员会中至少必须包括一名传染病专科医师和临床药师（接受过传染病专科的培训为首选），理想状态下要包括传染病预防，微生物学家以及信息技术团队。在抗生素管理项目包含一系列来自药房，微生物化验科，信息技术科的可实施的措施。施行抗生素管理项目所需要的资源从最低要求到全方位行动（详情见表格1）；一旦施行抗生素管理项目达到预定目标，那么就能提高患者安全，降低抗药率，减少医院支出，以及优化临床诊疗结果。

表格1：干预措施以及所需要的资源

干预措施/项目	最低限度资源要求	最优化资源要求
静脉注射转口服	药师
抗生素药量调整	药师
自动化警示	信息技术
自动化处方取消系统	信息技术
处方表限制型抗生素管理项目	传染病专科医生，临床药师
审计反馈		抗生素管理委员会
复合型：审计反馈结合限制型抗生素管理项目		抗生素管理委员会
抗菌表（针对本院）	微生物化验室
选择性敏感性呈报	微生物化验室
电子健康档案/医师电子输入系统		信息技术，财政支持
临床决定支持系统		信息技术，财政支持

陆芸个人简介：

博士，Hennepin County Medical Center 心血管抗凝专业临床药师，明尼苏达大学药学院临床副教授，世界华人医师协会质控专业委员会委员，无痛分娩中国行特邀药学评论员，中华医学不良反应杂志社海外编辑，中国药学会海外编辑。

文章转载自微信公众号:PSQM (Patient safety and quality management)