今天，和大家分享关于【低血糖用药管理】的内容。

                                                  “病人安全解决方案”

（Actionable Patient Safety Solutions，APSS）

用药错误 （3）

翻译：王堃焜 明尼苏达大学药学院博士生

校阅：邹炎洁 药学博士 临床药师

责任翻译，校阅：陆芸 药学博士 临床药师

审阅：杨鲁莹

主编：樊荣

绩效差距

低血糖症不仅是许多糖尿病患者在治疗过程中的常遇到的问题，而且也发生在没有糖尿病的住院患者中。轻度低血糖症引起患者不舒适并影响患者的日常活动。严重低血糖（SH）会导致意识模糊，行为异常，并可能危及生命。随着低血糖频率增高，患者致残率、住院时间和死亡率也随之增加。低血糖可造成重症监护病患者死亡。特别值得一提的是，中度和重度低血糖可以造成弥漫性休克，损害机体自主功能、改变血流和血液构分布，影响白细胞活化，造成血管收缩以及炎性介质和细胞因子的释放等，从而增加死亡风险。 2009年对575家医院进行床边快检统计，低血糖症的发生率（血糖<70mg / dL）为5.7％。在这篇文章里我们把重度低血糖定义为血糖值<40 mg / dL, 或者由于血糖过低引起明显临床症状并需要医护介入。需要指出的是严重低血糖引起的伤害是可预防的。通过对轻度低血糖的早期干预，可以减少重度低血糖发生的概率。另外，文献还显示在低血糖发生后，如果不对既定的降血糖治疗方案进行合理调整，患者再次承受低血糖风险的风险仍然存在。

 

在用药方面胰岛素剂量过高， 胰岛素类型或降糖治疗时机不当，忽略低血糖病史都可导致住院患者低血糖。在监测方面，改变营养饮食方案时没有相应调整降糖方案，患者肌酐清除率发生改变或改变类固醇药物的使用时，都可能产生低血糖。此外在管理系统中缺乏有效血糖监测手段，在团队协作上，医生药师和护士之间缺乏沟通也是造成低血糖的重要因素。为预防住院患者严重低血糖，必须在全面考虑到造成低血糖的各种原因， 做出切实可行的工作流程。以达到预测和预防严重低血糖的发生，从而全面改善患者安全和治疗结果。

 

为提高服务质量，医疗系统必须组建相应的领导团队，制定行动计划并付诸实践。

 

领导团队制定计划●该计划必须包括“国家质量论坛”安全实践中的相关指针，包括理念，责任到人，执行能力和实践操作●医院高级行政领导和各学科负责人（医生，药房和护士）必须充分了解自己的医疗系统中的不足和差距●医院高级行政领导和临床/安全负责人必须建立完整的行动方案，降低绩效差距●医院还要为实施计划设定一个开始执行的日期， 提出可衡量的质量指标和里程碑●管理委员会和高级管理人员对计划的具体预算有客观的评估和分配●临床/安全领导应认可计划，并确保实施时的人力和制度能够到位。

实践计划

●每家医院应建立一个多学科团队，其中包括医生，药剂师，护士，糖尿病咨询专家，药物安全专员，病例管理者和长期医疗保健专业人员。

●制定一个减少严重低血糖的系统方法：

○找出问题，分出问题的轻重缓急

○提高员工安全意识，营造安全文化氛围

■根据绩效质量记分卡比较医疗系统的安全系数（使用风险患者住院期不良事件比：低血糖事件数/使用过降血糖药患者的住院日数）

○鼓励护士将低血糖事件自发报告给医疗体系内的安全相关事件收集系统

○与医院领导层沟通

○致函医生和医护人员（医务处）

○利用医院通讯和海报教育医院职员，医务人员和患者 ，为每个医院或科室列出已知和假定的低血糖解决方案（例如，“停止低血糖！”）

○举行安全措施的研讨会

○经常监测高风险患者的血糖水平

●评选实施最佳实践和行动（附录A和B）

○医院设立低血糖症工作组

○提议每家医院设立多学科糖尿病安全团队

○采用最佳实践流程（文献循证对所有医院有实用性）

○对通过了内部测试的安全合理的流程，“从现在做起” 立即实施。

○采用ISMP建议的U-500胰岛素使用注意事项（附录C）

●事件调查并分析因素

○致病因素（作为分析工具的一部分考虑）：

■胰岛素累积剂量■错误的药物，剂量，途径，患者或用药时间■血糖监测不足■较大每日基础胰岛素剂量■没有考虑患者减少的营养摄入量■与门诊或急诊科药物使用衔接不当■治疗高血钾时出现的问题■未意识到血糖变化趋势■追加高剂量胰岛素

■ 门诊剂量简单地延续作为住院剂量，没有根据病情调整

■类固醇剂量显着减少

■磺脲类药物引起的低血糖症

■胰岛素注射和食物摄入不同步

■检测血糖读数与胰岛素使用缺乏关联

■检测血糖读数与食物摄入不同步

○药剂师和/或护士及时审查的分析工具表格（例如72小时）监测致病因素;与医生沟通调查结果

○将结果整理并报告给药物安全委员会和药物治疗管理委员会

○确定识别常见或者最有害的致病因素的工作流程（基于证据和专家意见）

○对行动计划，工作流程效果进行跟踪分析

○与医院内和其他医院分享最佳工作流程

●目标楼层和患者知情并分享相关信息

 

技术支持

以下是证明有益或者已知有益的做法和技术。这个表格并不完备，如果您有我们没有收录的技术信息，请将技术名称连同证据，发送至info@patientsafetymovement.org。

根据患者对胰岛素的反应，在实施血糖和胰岛素管理的临床计划时，要避免低血糖风险的技术支持，必须包括以下所有的功能：

●实时监测， 及时预警：“高风险磺脲类”预警和“低血糖风险预警”。

●自动低血糖事件分析（发现归纳常见造成低血糖的个例原因，并自动反馈指导预警系统）。

●建立即时监护血糖监测和报告系统，审核低血糖管理和胰岛素使用是否合规

●针对低血糖最常见的致病因素实施自动触发，即电子追踪严重低血糖事件系统，工作流程和临床结果。

●在医院每个病护区设立结果显示板，展示解决低血糖事件的最佳方法

●限制U-500常规胰岛素的处方仅限于专家，设置电脑化医嘱输入的特殊条件

系统或实践	可用的科技
ONC Meaningful Use Certified EHR system电子病历系统包含以下内容功能：●电子处方系统（CPOE）●药物相互作用检查 ●药物过敏检查●临床决策支持工具（CDS）	以下EHR供应商已签署患者安全行动开放数据服务承诺：●Cerner Epic Allscripts●Athena health
FDA批准了胰岛素治疗的血糖管理临床决策支持，基于个体患者对胰岛素的反应，缓解所有类型的低血糖症	● Monarch Medical Technologies Endotool® Solutions
电子处方系统模拟工具来量化当前使用的电子处方系统的严重药物不良反应的风险	● Leapfrog CPOE Evaluation Tool
药物图书馆	● Alaris® ● Baxter® ● Hospira® ● Fresenius® ● B.Braun® I.V. pumps ● BD Intelliport™ Medication Management System for I.V. injectables, or ● comparable systems.
药房工作流程管理	● DoseEdge® from Baxter Healthcare®

 

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附录 A 基础最佳实践总结

 

提高低血糖意识	加强可预防性伤害意识，提高医疗质量
即时分析（48小时）	药剂科监控系统提供时间地点和事件细节，原因的分析。许多医院使用这种干预已经成功降低伤害率。
创建糖尿病管理团队	AACE / ADA（美国临床内分泌学家协会/美国糖尿病协会）描述了由糖尿病学专家带领的多学科指导委员会专家可以建立合理和可实现的血糖管理目标。
提供医生处方剂量指南	●AACE / ADA提出了针对住院患者血糖管理的系统方法建议●可以通过处方协议和医嘱套餐建立合理和可实现的血糖管理目标
护士培训流程	●AACE / ADA指出，护士在糖尿病管理中缺乏责任心可能部分原因是对于糖尿病管理知识或信心不足●实现教育和培训可以持续提高护理水平。
胰岛素剂量，给药时间与食物的摄入时间配合	●AACE / ADA指出，许多医院在协调患者进餐时间与给与饭前胰岛素时间表现不佳●系统方法可以促进协调血糖监测时间，胰岛素给药时间和就餐时间，特别是在换班和患者转移期间
给胰岛素药时，及时测试血糖	●AACE / ADA指出对于三餐正常的患者，使用床边血糖检测仪监测及时血糖应在饭前和睡前进行●重要的是避免在晚间校正胰岛素
使用血糖管理软件	证据显示使用葡萄糖软件管理会减少低血糖事件

 

附录B

具体行动！

需医嘱才能暂停胰岛素使用保持处方套餐和电子处方中的胰岛素剂量一致，减少睡前追加胰岛素计量（减少30％）避免在特定时间常规性的追加胰岛素（例如，0200和0400）让胰岛素处方套餐和电子处方一致：发生低血糖事件时立即通知医生（两次水平<70 mg / dL或一次个水平<50 mg / dL，或> 300mg / dL）糖尿病管理团队增加药师和内分泌专家

 

附录C：开展U-500常规胰岛素监管：

范围：制定注射用U-500胰岛素的临床指南，以减少可预防性的药物不良反应。 U-500胰岛素是一种不常见的浓度，如果注射时使用U-100胰岛素注射针管给药会造成剂量过大，可以照成严重伤害。可预防的危害：风险潜力和严重程度都很高资源：药剂师和护士目标：●U-500胰岛素是常规高警戒或高危药物，应该限制其使用以防止不合适的剂量和继发低血糖。●制定政策，只允许专家和特殊情况下限制U-500的使用风险/障碍：●患者院外使用的不在医院处方集上的药常被忽视●医院认为不在处方集中的药物不会有不良反应方向（非处方集不等于没有不良反应风险）

陆芸个人简介：

博士，Hennepin County Medical Center 心血管抗凝专业临床药师，明尼苏达大学药学院临床副教授，世界华人医师协会质控专业委员会委员，无痛分娩中国行特邀药学评论员，中华医学不良反应杂志社海外编辑，中国药学会海外编辑。

文章转载自微信公众号:PSQM (Patient safety and quality management)