关于多粘菌素最佳使用的国际共识指南

指南 

美国临床药学学会(American College of Clinical Pharmacy, ACCP)于2019年2月2日发布了关于多粘菌素最佳使用的国际共识指南。
 
这些指南是其首次就粘菌素和多粘菌素B发表的共识建议。
 
该指南旨在指导临床合理用药,并得到了美国临床药学学会(ACCP)、欧洲临床微生物学及感染性疾病学会(ESCMID)、美国感染病学会(DSA)、国际抗感染药理学会(SAP)、美国重症监护医学学会(SCCM)和美国感染病药师学会(SIDP)的认可。


ACCP

指南推荐采用标准的肉汤微量稀释法IS0-74 20776作为粘菌素最低抑菌浓度(MIC)测定的参考方法。应使用阳离子调节的M-H肉汤作为培养基,并在无添加剂的普通聚苯乙烯托盘中添加粘菌素硫酸盐。(编者注:注意必须使用多粘菌素硫酸盐)并推荐使用CLSI/EUCAST联合工作组临床折点检测粘菌素。

指南推荐24小时内粘菌素的稳态血药浓度-时间曲线面积(AUCss, 24小时)需达到50mg-h/L,相当于总药物的目标平均稳态血药浓度(Css ,avg)约2 mg/L。这是药物作用于体内的最大耐受量

尽管多粘菌素B缺乏24小时的稳态血药浓度-时间曲线面积(AUCss, 24小时)的数据,该指南还推荐多粘菌素B应使用与粘菌素一样的目标浓度。

上述多粘菌素B和粘菌素的剂量被视为最大耐受剂量。根据小鼠大腿感染模型,这些推荐的剂量会达到当前最小抑菌浓度(MIC)并在此浓度下杀灭细菌。但当全身给药时,发现这两种药物的剂量对小鼠肺部感染的效果明显较差。

图|百度图片


多粘菌素的药物动力学

临床医生使用可获得的甲磺酸多黏菌素 (CMS)和多粘菌素B的注射药物,以便根据临床情况在两者之间做出选择。

多粘菌素B是常规治疗侵袭性感染的首选药物,因为它具有更优越的药代动力学特性和更低的肾毒性风险。

粘菌素是治疗下尿路感染 (LUTI)的首选药物,因为甲磺酸多黏菌素 (CMS)在下尿路可转化为有活性的粘菌素。


粘菌素静脉给药

医院的用药指南和处方应根据特定的国家药品标签使用惯例,详细写明甲磺酸多黏菌素 (CMS) 的剂量,且以粘菌素基础活性成分毫克数(Milligrams of Colistin Base Activity, mg CBA)或国际通用单位来定义(International Unit,IU)。

如100IU大约是33毫克CBA。

甲磺酸多黏菌素 (CMS)静脉治疗时,应在0.5~1小时内输注负荷剂量300 mg CBA(约900万IU),并在12~24小时后给予首次维持剂量。

肾功能正常的患者每日剂量为300~310 mg(900~1090万IU),每12个小时输注一次,每次输注时间为0.5~1小时。同时应监测肾功能,并相应地调整每日剂量。

肾功能不全患者应根据肌酐清除率来 (Creatinine Clearance, CrCl) 调整CMS剂量。


静脉注射多粘菌素B

对于多粘菌素B,推荐根据体重(Total Body Weight, TBW)计算负荷剂量为2.0~2.5 mg/kg (相当于20,000~25,000 lU/kg),输注时间是1个小时以上。

对于严重感染者,每次输注1小时以上且间隔12小时输射1.25~1.5 mg/kg多粘菌素B(相当于12,500~15,000 IU/kg TBW)。

对于肾功能受损的患者,无需调整多粘菌素B的每日维持剂量。

肾透析患者,无论是负荷剂量还是维持剂量都无需调整。

使用粘菌素和多粘菌素B治疗时,应尽可能使用治疗性药物监测(TDM)和适应性反馈控制(Adaptive Feedback Control,AFC)(编者注:这是一个用药代和药效动力学,来调控粘菌素和多粘菌素B剂量范围的模型,以确保疗效减少其对肾脏的毒副作用

在接受粘菌素或多粘菌素B治疗的患者中应尽可能避免同时使用肾毒性药物。

如果不使用TDM,粘菌素或多粘菌素B的用药剂量不应超过本指南所推荐的剂量。

当这两种药物都可用时,优先考虑多粘菌素B来减少多粘菌素相关的急性肾损伤(AKI)。

如果只是为了减少多粘菌素相关的肾毒性,不推荐常规性地使用的抗氧化剂。

如果使用粘菌素治疗的患者出现AKI,需注意调整每日剂量,维持到平均稳态血药浓度(Css,avg)为2 mg/L。

除了根据肾功能调整粘菌素剂量,其他情况都无需调整剂量,特别是当多粘菌素B或粘菌素用于重症感染或深部组织感染时,或当病原菌的MIC高于1 mg/L时。如果根据病原菌的MIC和/或感染的性质可以确定达到一个较低的血药浓度是足够的,则考虑减少剂量,以达到粘菌素不同的平均稳态血药浓度靶值(Css,avg)。

如果产生急性肾损伤(AKI)或诊断不明确或有其他较低肾毒性药物可选择,可以考虑停止使用多粘菌素。


多粘菌素联合用药

当被侵袭性的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染时,应使用多粘菌素B或粘菌素,再联合对病原菌MIC显示敏感的1个或者多个药物进行治疗。如果治疗CRE感染时没有第2个显示敏感的药物,那么推荐多粘菌素B或粘菌素与第2个和/或第3 个非敏感药物联合使用。在非敏感药物里仍然应该选择折点最低的非敏感药物。

当被侵袭性的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)感染时,应使用多粘菌素B或粘菌素,与病原菌表现出敏感MIC的一个或者多个药物进行联合治疗。

当被侵袭性的耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)感染时,应使用多粘菌素B或粘菌素,与病原菌表现出敏感MIC的一个或者多个药物进行联合治疗。如果CRPA感染时,没有获得第2个显示敏感的药物推荐多粘菌素B或粘菌素与第2和/或第3个非敏感药物联合使用。应选择非敏感药物里折点最低的非敏感药物。


鞘内和脑室注射内多粘菌素

由多重耐药(MDR)致病菌或广泛耐药(XDR)革兰氏阴性杆菌引起的脑室炎或脑膜炎,推荐每天脑室内(IVT)或鞘内注射多粘菌素(ITH)的剂量为125,000 IU CMS(4.1 mg CBA)或5 mg (50,000 LU),同时联合静脉输注多粘菌素。

甲磺酸多黏菌素(CMS)是多粘菌素室内或鞘内给药的首选。

往期精彩回顾
世界卫生组织2018年发布治疗成人和青少年癌症疼痛指南
 

2018年新版静脉血管拴塞(VTE)指南

2019 AHA/ACC/HRS 对2014版房颤患者管理指南的重点更新

降低Ⅱ型糖尿病兼有动脉粥样硬化心血管疾病患者的心血管风险的新疗法的临床路径

美国老年医学会2019年(Beers Criteria)比尔斯安全用药参考标准

指南来源:

hyttps://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/phar.2209

翻译|王雯晴 张敏

校阅|张敏 药学博士,美国药师

指南推荐|陆芸 药学博士

版面|王可馨

网站维护|张思泓

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