病人安全解决方案：监测阿片类药物导致的呼吸抑制（上）

“病人安全解决方案”

（Actionable Patient Safety Solutions，APSS）

监测阿片类药物导致的呼吸抑制（上）

翻译：朱斌

校正：张晓燕

审阅：董越

主编：樊荣

前言

如何使用本方案：本方案旨在提供行动计划和资源，以创造并维持监测阿片药物导致呼吸抑制的安全实践标准。内容包括：

1.执行清单总结

2.那些我们已知晓的阿片药物导致呼吸抑制的内容

3.领导层计划

4.实践要求

5.技术方案

6.结果监测

7.利益冲突申明

8.工作组成员

9.参考文献

执行清单

美国联合委员会 (JointCommission, 简写 JC) 指出: 当前, 阿片类药物导致的呼吸抑制是造成可预防患者死亡的一个主要原因(Weinger) 。不仅如此，它还给病人带来严重伤害。

为了创造安全文化和预防严重伤害事件，医务工作者应采取确实有效的行动来预防阿片药物导致的呼吸抑制，并能够对发生的事件实施严密的监测。

1 制定行动要求

（1）明确并优先重视那些在可预防的严重伤害事件中的共同因素。

审查过去24个月之内的所有接受过阿片药物治疗或者阿片药物以及辅助药物如苯二氮卓类治疗病人的死亡报告和严重伤害事件。
审查所有与阿片药物导致呼吸抑制相关的诉讼索赔(closed claim)案例。
监测并审核所有接受过纳洛酮(naloxone)治疗的患者。

（2）制定院内行动要求，该要求既是基于严重伤害事件的资料收集，也符合 “切实可行的病人安全实施方案（APSS）” 框架下的相关策略。

包括持续电子监测系统，能够在病人呼吸情况出现异常改变时及时通知医务人员，并确保医务人员正确迅速处理。
指定一名医务人员作为“领军”，负责本方案的执行、宣教和评估。
提供实施本方案的必要资源。

（3）对所有医务人员、病人以及家属进行宣教，以了解阿片药物导致呼吸抑制的常见原因以及其辅助药物治疗的副作用。

（4）坚持不良事件上报和安全评估制度，尤其是从安全隐患和已伤害的不良事件中，获得持续学习和改进的机会。

（5）使用书面的或者其它方式记录的病人故事，帮助医务人员查找医疗服务与患者就医体验的差距。

2 确保患者最佳照护

（1）在所有给予病人阿片药物治疗的医疗场所使用持续电子监测。

标准照护下的血氧水平持续监测，这包括运动和低灌注条件下氧饱和度监测。
接受氧支持病人监测呼吸频率，或通过连续性呼气末二氧化碳监测或呼吸音响呼吸频率监测等。
建立一个警报系统，在病人病情恶化时可以迅速呼叫医务人员。此外，有警报扩散升级流程以通知另外的医务人员。
降低医务人员的警报疲劳，这需要根据病人风险分级来设定合适的呼吸频率、脉搏和呼吸停止报警阈值。

（2）定多模式疼痛管理方案，包括：非阿片辅助药物、零阿片镇痛方案和阿片剂量安全调整方案等。

内容

那些我们已知晓的阿片药物导致呼吸抑制的内容：

院内接受阿片药物治疗的病人，其心跳骤停发生率是其它病人的两倍(Overdyk et al., 2016)。在美国的医疗卫生系统，仅治疗手术后呼吸衰竭一项的花费就高达20亿美元(Reed et al., 2011)。

1 监测不当可产生阿片药物导致的呼吸抑制

尽管对于多数病人阿片药物使用是安全的，阿片药物镇痛治疗还是带来了许多副作用，这包括手术后的病人的呼吸抑制 (Vila et al., 2005; SAMHSA, 2008; McPherson,2008; Jarzyna et al., 2011; Ferrell et al., 2010)。

这些阿片药物相关的副作用不仅仅限于呼吸抑制，还包括产生痛觉过敏、过早出现药物耐受、肠道梗阻、恶心呕吐以及延迟恢复等。这些不良事件如果导致了病人死亡或者严重伤害事件，即被称之为“施救疏忽” （FAILURE TO RESCUE）。

在2001年，美国国立医学研究院（the Institute of Medicine, IOM）将“施救疏忽”作为医疗质量的一项关键问题。之后，“施救疏忽”被认为是一项可以改进病人安全的重要领域 (IOM, 2001)。十年之后，一份基于4千万住院病人的医疗安全指标调查发现，如果医疗体系采纳并实施一些利于病人安全的措施，许多死亡和永久性功能障碍是可以被避免(Reed et al., 2011)。

自2004到2011年间, 汇报至 JCI 警讯事件数据库, 有关医院内阿片类药物的警示不良事件（包括死亡）的原因如下:

47%为剂量错误;
29%为用药后监测不当;
11%为其它因素, 如剂量过大、药物交叉反应, 以及药物不良反应等。

本文档着重聚焦那用药后却没有得到适当监测的29%病人。

如果患者外科手术后院内死亡率升高且原因复杂，可以系统性的加以分析(Pearse et al., 2012)。本文档提出若干解决方案来降低阿片药物导致的手术后呼吸抑制，这些方案包括：

识别可能存在“施救疏忽”的风险病人并予以适当监测
建立病情发生重要改变的医务人员警示系统
确保合适的疼痛管理方案和合适的阿片药物剂量
使用自动决策支持系统来确保医务人员在正确的时机给予正确的治疗

2 监测规范可预防阿片药物导致的呼吸抑制

2011年，麻醉病人安全基金会（APSF）推荐，应该持续监测所有接受静脉阿片类药物治疗的病人，并使用警报系统 (Weinger et al., 2011) 。

2012年8月JCI发布警训事件通报，敦促所有医疗机构引进监护系统来增强使用阿片类药物治疗病人的安全保障，这些措施包括：系统化的疼痛评估和使用正确药物剂量的方案，以及连续的氧合和通气监测(Joint Commission, 2012)。

2014年，联邦老年和平民医疗保险中心（the Center for Medicare and Medicaid Services,CMS）阐明，对于即刻术后患者，要求医院应具备相应的预警救护措施。CMS特别强调，对于接受静脉阿片类药物治疗的病人，无论他们在院内何处，都必须接受足够的术后监测(CMS, 2014)。

3 监测规范的证据

在欧洲和澳大利亚，开发早期预警系统（early warning systems, EWS）已经得到很好的研究和验证(Alam et al., 2014; Ludikhuize et al., 2012; Fullerton et al., 2012;Smith et al., 2013)。EWS的技术目前已经非常成熟，能够轻易地安装到任何一家医院。这套系统对于出院回家的病人也能够实施远程监控。

Dartmouth-Hitchcock 医学中心在2010年一月发表了一项里程碑性的研究，研究提出，应用运动和低灌注脉搏氧饱和度的Masimo SET监测系统、加之病人安全网络TM远程监测系统和医生警醒系统，可以提早观察到病人病情变化，这项监测降低了65%的快速反应急救启动时间、降低了48%病人入住ICU，并降低了135天/年总ICU入住时间(Taenzeret al., 2010)。

Dartmouth 在2012年的后续研究提出，医院自2007年之后，再无由阿片类药物的呼吸抑制导致的病人死亡和严重的中枢神经系统损害。此外，另一家医院在2012年的研究提出，将此监测系统由最初的骨科手术病人推广至所有的普通外科和胸科血管外科术后病人，也产生类似获益(Taenzer et al., 2012)。研究还指出，因监测及时而采取对应措施，从而未转入ICU的骨科病人，每个病人节省58459美元（$76,044 vs. $17,585），这相当于仅在骨科病房，每年节约医疗成本148万美元。

尽管致力于改善术后呼吸抑制避免施救疏忽的呼声不断，然而疼痛评估及阿片类药剂量使用仍然不规范，仍有很多的接受静脉阿片药物治疗的术后病人并没有得到持续的监测。缺乏系统性的应对策略造成明显的病人安全隐患，以及对医疗质量与医疗成本造成负面影响。填补此方面缺陷，需要医院和医疗系统在领导计划、实践要求和技术方案等方面采取行动。

计划

领导计划

（1）医院高层、行政管理部门以及临床安全领导者必须通过执行解决问题的全面措施来缩小差距。

（2）医院高层和行政管理部门必须知晓本部门所存在的问题和差距。

（3）临床/安全领导应该：