“病人安全解决方案”
（Actionable Patient Safety Solutions，APSS）
监测阿片类药物导致的呼吸抑制（下）
翻译：朱斌
校正：张晓燕
审阅：董越
主编：樊荣
评估疼痛处置方案，尽可能统一相关医嘱。
建立规范的病人转运流程，确保病人从手术室和ICU能够安全的转运至普通病房。
建立起基于病人警觉状态、呼吸频率和疼痛控制等因素的阿片药物和/或阿片及辅助用药的剂量调整方案。
在每个病房的抢救药车储备纳洛(Naloxone)。
建立病人启动和终止持续监测的标准工作流程。
将零阿片药物镇痛方案（opioid-freeanalgesia, OFA）作为手术麻醉病人术后镇痛的一个常规实践。这种方法得到了加速康复外科学会（ERAS）的推荐，证据也显示肿瘤手术病人如果使用OFA，其肿瘤的复发率会降低。
在疼痛管理方案中纳入下列选项：使用区域麻醉阻滞（诸如布比卡因TAP阻滞）的多模式镇痛、非甾体抗炎药物、低剂量氯胺酮、右美托咪定、静脉使用利多卡因和镁剂等（ASA, 2012）。
应认真寻求方法来加以改善对于病人病情变化的电子监测和对医务人员的早期预警。这包括预防疼痛用药所致呼吸抑制的不良事件。
带胶粘式传感器的氧饱和度检测仪来完成连续氧合和/或呼吸监测（强调：非间断性监测）。推荐不受活动和低灌注影响的氧饱和度氧饱和度监测仪，诸如Masimo SET。
警报信息扩散升级系统，是在一线护士对警报提醒没有及时反应时启动。
基于特定病人群体个体化设定合适的呼吸频率（RR）、脉率(PR)和氧饱和度(SpO2)的报警阈值以减轻警报疲劳。例如：
- 对于大多数成年病人
- 呼吸频率（RR） RR 6 – 30 次/分之间；
- 心率（PR）40 – 100 次/分之间。
对于大多数儿童
- 脉率 70 -120 次/分之间；
- SpO2 84% 为低限(McGrath, Pyke, & Taenzer, 2016)。
- 持续通气监测（如，连续性呼气末二氧化碳监测或呼吸音响呼吸频率监测等），以监测给氧治疗病人呼吸频率的降低。
- 可以将电子监测系统持续监测的多种生理参数整合成一种指数，以便更早、更可靠的发现病人重要病情变化。
针对术后呼吸抑制，明确启动快速反应小组的时机和相应流程(Alam, 2014) 。
由于患者家属对患者病情的变化往往更加敏感，在对患者家属进行应有的科普宣教后，可以允许家属呼叫护士来启动快速反应系统(Brady et al., 2014) 。
对于高危病人要由具有重症监护资质的护士看护(Hueckel et al., 2008) 。
本方案推荐的实践和技术包括那些已受益的应用，或者在特定范围内有限的已知技术方案。读者如果知道存在其它可供选择的技术，可以访问网站patientsafetymovement.org/actionable-solutions/apss-workgroups/technology-vetting/完成相关资料填写，提供给麻醉病人安全基金会（APSF）技术审查工作组审查参考。
考虑使用下列技术
| 系统或实践 | 现有的技术 |
| 有效使用经认证的具有下述性能的医疗电子信息系统
计算机医嘱录入（CPOE） 药物互相作用检查 药物过敏反应检查 临床决策支持（CDS） |
|
| 持续氧饱和度监测
胶粘式传感器的氧饱和度监测仪是通过测量运动和低灌注的技术来避免错误警报，并探测机体真实的变化。该技术提高了监护的重要性并且没有降低医务人员对病人监管的警觉性。 |
Masimo SET® 氧饱和度监测仪，可以是床旁单机模式也可是整合监护系统的一个监护终端(Taenzer et al.,2010)。 |
| 持续呼吸频率监测
能够精确测量呼吸频率变化和呼吸停止。其具有病人适应性佳、医务人员使用方便以及能够最大程度避免虚假报警的优点；同时该技术提高了监护的重要性并且没有降低医护人员对病人监管的警觉性。 |
Masimo* rainbow Acoustic Monitoring (Mimoz et al., 2012) |
| 远端监控及警报提醒系统
远端监控，兼容推荐脉搏，并能够直接警示医务人员。 |
Masimo* 病人安全网络早期感知无接触监护系统或者同类的多参数监护系统
可以通过寻呼系统或者院内移动电话系统直接紧急呼叫医务人员。 |
| 网络 | 医用级无线网络，可以实现在病人活动或者转运时的可靠、持续、远程监测并记录。
作为替代选项，对于那些受限于病床的患者，可以考虑使用有线网络。 |
*公司已经签署开放资料申明。更多信息访问病人安全运动基金会（Patient SafetyMovement Foundation）网站：patientsafetymovement.org/partners/open-data-pledges/view-all-open-data-pledges/
如果读者所在医疗机构采用了安全事件分级系统，则直接使用下述指标；反之，也可考虑以此为模板调整使用：
手术后呼吸衰竭率（Postoperative Respiratory Failure Rate）：
对于18岁及以上择期手术病人手术后呼吸衰竭病人例数占每1000个择期手术出院病人的百分比。
该指标是由美国卫生健康研究与质量管理处（Agency forHealthcare Research and Quality, AHRQ） 定义的病人安全质控指标（Patient Safety Indicator, PSI）。
分子：在所有符合分母纳入和排除标准的病人中，具备下列诊断之一的出院病人：
- 任何急性呼吸衰竭的病例，次要诊断编码为ICD-9-CM 或ICD-10-CM。
- 任何属于ICD-9-CM 或 ICD-10-PCS操作编码的病例，有：
- 在手术室首次主要操作编码后0天或者数天内的任何连续时长超过96小时机械通气病例（基于入院手术日期计算）
- 在手术室首次主要操作编码后2天或者数天内的任何连续时长小于96小时机械通气病例（基于入院手术日期计算）
- 在手术室首次主要操作编码后1天或者数天内需要再次进行气管插管的病例（基于入院手术日期计算）。
分母: 所有择期手术的18岁及以出院病人，诊断编码为ICD-9-CM 或 ICD- 10-PCS 。择期手术出院病人由定义的入院类别标记为择期术，特别编码为DRG 或MS-DRG。
排除病例：
- 手术为单一气管切开的病例
- 第一次手术之前，病人已行气管切开术（如果手术日期信息不完整，与于信息完整相比，计算得出的术后呼吸衰竭率可能会轻微偏低）
- 任何性别、年龄、日期或主要诊断等信息缺失的病人
- 任何ICD-9-CM 或ICD-10-CM 为主要诊断编码病人或者入院时次要诊断为急性呼吸衰竭（见上述）
- 诊断编码为ICD-9-CM 或ICD-10-CM，有任何有神经肌肉接头疾患的病例，
- 任何神经退行性疾病病例，
- 任何属于ICD-9-CM 或 ICD-10-PCS操作编码的病例，
- 任何行面部手术（如果有的话），同时有颅颌面畸形的病例，诊断编码为ICD-9-CM 或ICD-10-CM
- 且任何行受咽、喉、口腔和鼻部手术的病例
- 任何实施食管切除病例
- 任何肺癌病例
- 呼吸系统疾病，诊断编码为MDC4
- 循环系统疾病，诊断编码为MDC5
- 怀孕、分娩及产后的病例，诊断编码为MDC14
直接影响：所有的择期外科手术病人
幸免人数：人数=（PSI #11 比率基线数据- PSI #11比率测量比率）x 择期手术出院病人 基线数据
说明：关于特定诊断编码以及DRGs纳入标准的详细信息，请参考AHRQ’s PSI #11 说明文件。
数据是通过编码文件收集完成。
死亡率（将由病人安全行动基金会计算-PSMF）PSMF计划将适时地用于表述医院获得性疾病死亡率，而这指标也是由患者合作人（HEN）出资资助的医院参与联盟（PfP）的目标。该计划主要针对10种在医院获得的相关性疾病来减少医疗伤害和医疗服务的费用。在PfP行动开始时，HHS机构通过提供其的专业知识，用于全国病人安全追踪的测量策略开发——即PfP着重解决的可预防的普通和特定HACs。连同CMS对PfP的总体领导，AHRQ帮助协调了国家测量策略的发展与使用。由该国家测量策略所得的结果就是如今我们所说的“AHRQ美国国家记分卡”，它提供了国家HAC比率的汇总数据(AHRQ,2015)。
作者：朱斌 主任医师
麻醉学博士；美国杜克大学博士后
北京大学国际医院/北京大学第八临床医学院 麻醉手术部副主任
世界华人医师协会患者安全与医疗质量委员会委员,
中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会副主任委员,
中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会青年委员会副主任委员，
中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会全国委员，
中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会常务委员, 中华麻醉学杂志通讯编委
文章转载自微信公众号:PSQM (Patient safety and quality management)
往期回顾：
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