社区获得性肺炎严重程度评估表格Curb-65和药物治疗概要

作者/翻译:张敏,蓝诗怡

校阅:钱鑫

版面:任若荻

网页维护:张思泓

 

区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP): 与医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP)有所不同,CAP是一种社区获得性的肺实质急性感染性疾病。

病原体

Streptococcus pneumoniae 肺炎链球菌 12-35%
Haemophilus influenzae 流感嗜血杆菌 2.5-45%
Atypical Pathogens:

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumoniae

非典型病原体:

肺炎支原体

肺炎衣原体

肺炎军团菌

5-17%
Viruses 病毒 Common
Others:

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Anaerobes

Gram-negative bacilli

其他:

金黄色葡萄球菌

卡他莫拉菌

厌氧菌

革兰氏阴性杆菌

Uncommon
CAP严重程度评分系统CURB-65

CURB-65评分系统是 CAP严重程度的衡量指标,可结合其他临床参数用来指导病人是否需要住院治疗。

评分系统特点

  • CURB-65的得分包括意识障碍和血尿素氮水平,这两个参数在老年急性病人中可能是由于多种因素造成的。而另一种评分系统SOAR(收缩压、氧合、年龄和呼吸频率)则可以绕过这两个参数,作为CURB-65的替代或者辅助手段,尤其是老年患者。
  • 尽管早期的研究有考虑患者是否同时患有其他疾病,以及患者是否居住在疗养院,但CURB-65并没有为这二者打分。
  • 和评分系统PSI的特点比较,CURB-65敏感性与PSI相当,但是特异性更高。缺陷就是只能评估肺炎严重与不严重,无法鉴别死亡风险低,适合早期回家或出院治疗的患者。这一点PSI有优势,但是就是相比CURB-65更复杂,不利于快速诊断。
评分内容:

得分及其建议

注:对于CURB-65评分较高的患者,谨慎的做法是确保最初的诊断没有漏诊败血症(sepsis)。SIRS评估对败血症的诊断有帮助。

2007 美国传染病学会 (IDSA)指南关于门诊患者抗生素经验性治疗的方案

Outpatient抗生素的选择

  • 没有基础疾病且在过去3个月内没有抗生素治疗:
    • 大环内酯类([macrolides], 例如:克拉霉素[clarithromycin]或阿奇霉素[azithromycin])
    • 多西环素[doxycycline]
    • 如果大环内酯类对肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)耐药率>25%, 推荐多西环素
  • 合并症(慢性阻塞性肺病[COPD],糖尿病,慢性肝肾功能疾病,充血性心力衰竭,恶性肿瘤,无脾或免疫抑制治疗或近期抗生素治疗(过去3个月内):
    • 呼吸性氟喹诺酮([fluoroquinolones], 例如:莫西沙星[moxifloxacin],吉米沙星[gemifloxacin], 或左氧氟沙星[levofloxacin])
    • 头孢菌素([cephalosporins], 例如:头孢曲松[ceftriaxone],头孢呋辛[cefuroxime], 或头孢泊肟[cefpodoxime])加大环内酯类([macrolides], 或多西环素[doxycycline])
    • 阿莫西林([amoxicillin], 或阿莫西林克拉维酸盐[amoxicillin/clavulanate])加大环内酯类([macrolides], 或多西环素[doxycycline])
2007 IDSA指南关于住院患者经验性治疗的方案

Inpatient抗生素的选择

  • 非重症患者(non-ICU):
    • 呼吸性氟喹诺酮[fluoroquinolones]
    • 氨苄西林([ampicillin], 或头孢曲松[ceftriaxone]、或头孢噻肟[cefotaxime])加大环内酯类([macrolides], 或多西环素[doxycycline])
  • 重症患者 (ICU):
    • β-内酰胺([beta-lactams], 例如:头孢噻肟[cefotaxime],头孢曲松[ceftriaxone], 或氨苄西林/舒巴坦[ampicillin/sulbactam])加阿奇霉素(azithromycin)或呼吸氟喹诺酮类(fluoroquinolones)
    • 如果怀疑有铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa),推荐抗假单胞菌β-内酰胺(例如: 哌拉西林/他唑巴坦[piperacillin/tazobactam],头孢吡肟[cefepime],亚胺培南[imipenem]或美罗培南[meropenem]), 加上环丙沙星[ciprofloxacin]或左氧氟沙星[levofloxacin]
    • 如果怀疑有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),加万古霉素[vancomycin]或利奈唑胺[linezolid]
医院内部的用药指南

很多医院的抗菌药物治疗团队会根据2007 IDSA指南以及里面原始文献的解读,还有之后的有关文献制定用药指南。医院内部的用药指南会综合考虑抗菌谱(hospital antibiogram)的数据、药物目录(formulary list)和抗菌药物管理(antimicrobial stewardship, AMS)的具体目标进行评估。

非重症患者中,为了降低艰难梭菌感染(C. difficile infection/CDI),有些医院的用药指南会推荐头孢噻肟([cefotaxime], 或头孢曲松[ceftriaxone])加大环内酯类[macrolides]用于CAP的经验性治疗,避免使用氟喹诺酮[fluoroquinolones]。当患者有β-内酰胺[beta-lactams]过敏,推荐氟喹诺酮[fluoroquinolones]。请参考下面的表格,了解医院内部用药指南的一个部分。

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微信图片_20190510114629

References:

  1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
  2. Wunderink RG, Waterer GW. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370:543.
  3. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619.
  4. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015; 386:1097.
  5. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005; 118:384.
  6. Bauer TT, Ewig S, Marre R, et al. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006; 260:93.
  7. Yandiola PPE, Capelastegui A, Quintana J, et al. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2009; 135:1572.
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