社区获得性肺炎严重程度评估表格Curb-65和药物治疗概要

作者/翻译：张敏，蓝诗怡

校阅：钱鑫

版面：任若荻

网页维护：张思泓

社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP)：与医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）有所不同，CAP是一种社区获得性的肺实质急性感染性疾病。

病原体

Streptococcus pneumoniae	肺炎链球菌	12-35%
Haemophilus influenzae	流感嗜血杆菌	2.5-45%
Atypical Pathogens: Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae	非典型病原体: 肺炎支原体肺炎衣原体肺炎军团菌	5-17%
Viruses	病毒	Common
Others: Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Anaerobes Gram-negative bacilli	其他：金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌厌氧菌革兰氏阴性杆菌	Uncommon

CAP严重程度评分系统CURB-65

CURB-65评分系统是 CAP严重程度的衡量指标，可结合其他临床参数用来指导病人是否需要住院治疗。

评分系统特点

CURB-65的得分包括意识障碍和血尿素氮水平，这两个参数在老年急性病人中可能是由于多种因素造成的。而另一种评分系统SOAR（收缩压、氧合、年龄和呼吸频率）则可以绕过这两个参数，作为CURB-65的替代或者辅助手段，尤其是老年患者。
尽管早期的研究有考虑患者是否同时患有其他疾病，以及患者是否居住在疗养院，但CURB-65并没有为这二者打分。
和评分系统PSI的特点比较，CURB-65敏感性与PSI相当，但是特异性更高。缺陷就是只能评估肺炎严重与不严重，无法鉴别死亡风险低，适合早期回家或出院治疗的患者。这一点PSI有优势，但是就是相比CURB-65更复杂，不利于快速诊断。

评分内容：

得分及其建议

注：对于CURB-65评分较高的患者，谨慎的做法是确保最初的诊断没有漏诊败血症(sepsis)。SIRS评估对败血症的诊断有帮助。

2007 美国传染病学会（IDSA）指南关于门诊患者抗生素经验性治疗的方案

Outpatient抗生素的选择

没有基础疾病且在过去3个月内没有抗生素治疗:
- 大环内酯类([macrolides], 例如：克拉霉素[clarithromycin]或阿奇霉素[azithromycin]）
- 多西环素[doxycycline]
- 如果大环内酯类对肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)耐药率>25%, 推荐多西环素
合并症（慢性阻塞性肺病[COPD]，糖尿病，慢性肝肾功能疾病，充血性心力衰竭，恶性肿瘤，无脾或免疫抑制治疗或近期抗生素治疗（过去3个月内）：
- 呼吸性氟喹诺酮([fluoroquinolones], 例如：莫西沙星[moxifloxacin]，吉米沙星[gemifloxacin], 或左氧氟沙星[levofloxacin])
- 头孢菌素（[cephalosporins], 例如：头孢曲松[ceftriaxone]，头孢呋辛[cefuroxime], 或头孢泊肟[cefpodoxime]）加大环内酯类（[macrolides], 或多西环素[doxycycline]）
- 阿莫西林([amoxicillin], 或阿莫西林克拉维酸盐[amoxicillin/clavulanate])加大环内酯类（[macrolides], 或多西环素[doxycycline]）

2007 IDSA指南关于住院患者经验性治疗的方案

Inpatient抗生素的选择

非重症患者（non-ICU）：
- 呼吸性氟喹诺酮[fluoroquinolones]
- 氨苄西林（[ampicillin], 或头孢曲松[ceftriaxone]、或头孢噻肟[cefotaxime]）加大环内酯类（[macrolides], 或多西环素[doxycycline]）
重症患者 (ICU)：
- β-内酰胺（[beta-lactams], 例如：头孢噻肟[cefotaxime]，头孢曲松[ceftriaxone], 或氨苄西林/舒巴坦[ampicillin/sulbactam]）加阿奇霉素(azithromycin)或呼吸氟喹诺酮类(fluoroquinolones)
- 如果怀疑有铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)，推荐抗假单胞菌β-内酰胺（例如: 哌拉西林/他唑巴坦[piperacillin/tazobactam]，头孢吡肟[cefepime]，亚胺培南[imipenem]或美罗培南[meropenem]）, 加上环丙沙星[ciprofloxacin]或左氧氟沙星[levofloxacin]
- 如果怀疑有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），加万古霉素[vancomycin]或利奈唑胺[linezolid]

医院内部的用药指南

很多医院的抗菌药物治疗团队会根据2007 IDSA指南以及里面原始文献的解读，还有之后的有关文献制定用药指南。医院内部的用药指南会综合考虑抗菌谱（hospital antibiogram）的数据、药物目录（formulary list）和抗菌药物管理(antimicrobial stewardship, AMS)的具体目标进行评估。

非重症患者中，为了降低艰难梭菌感染(C. difficile infection/CDI)，有些医院的用药指南会推荐头孢噻肟（[cefotaxime], 或头孢曲松[ceftriaxone]）加大环内酯类[macrolides]用于CAP的经验性治疗，避免使用氟喹诺酮[fluoroquinolones]。当患者有β-内酰胺[beta-lactams]过敏，推荐氟喹诺酮[fluoroquinolones]。请参考下面的表格，了解医院内部用药指南的一个部分。

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References:

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