病人安全解决方案：用药错误（4）儿童药物不良事件（上）

                                                       

“病人安全解决方案”

（Actionable Patient Safety Solutions，APSS）

用药错误 （4）

儿童用药不良事件（上）

 

翻译：周密, 唐晓珊, 单宇婷 明尼苏达大学药学院博士生

校阅：周密. 张敏

责任翻译，校阅：陆芸 药学博士 临床药师

审阅：杨鲁莹

主编：樊荣

儿童药物不良事件定义

 

儿童药物不良事件（pADEs）定义为药物给儿童患者造成伤害的事件。据the Institute for Safe Medication Practices (ISMP美国医疗安全协会)报道，在2008年至2012年期间， 共有超过45000件药物不良事件发生在18岁以下儿童。

其中，64%（29298）的不良事件存在严重伤害，这之中包括：

 

● 2935（6%）死亡

● 10032（22%）住院

● 1430（3%）威胁生命事件

● 816（2%）致残事件（ISMP，2014）

 

 

儿童用药不良事件的发生原因

 

用药错误对于儿童患者伤害严重，防止儿童用药的不良反应更是非常不易。我们不仅要减少可预防性用药造成的伤害，还需要打造一个提升患者安全和医疗服务质量的环境。

 

儿童对于用药错误所导致的不良结果极其敏感的原因在于：

● 体重的药物剂量涉及与不同的计算方法

● 存储药物溶液（原液）的稀释方法

● 肾功能、肝功能未发育成熟

● 对于不良反应没有足够的报告（Kaushal et al., 2001; Poole et al., 2008）

● 缺少美国食品药品监督管理局特定的儿童用药参考——儿童用药中超过70%的药物没有在特定的年龄群体中进行过患者安全性评估（Poole et al., 2008; Lindell-Osuagwu et al., 2009）

 

 

安全措施和计划

 

制定行动计划

▪ 创建一个针对新生儿和儿童用药的多学科团队。由儿科医生、护士、药师组成，并定期总结汇报。

▪ 用软件程序去识别、检测和报告儿童药物不良事件并且提供PADE的发生率和特征，及未遂事件分析。

▪ 建立一个封闭的用药管理系统，兼有电子用药管理记录（eMAR）和二维码，以及电子医嘱录入系统（CPOE）。

▪ 在整个住院期间包括各种治疗和出入院/转诊（治疗/药学）服务和医疗信息的传递 (transition of care)医疗中建立良好的合作关系以减少PADE。

 

确保最佳患者服务

▪ 医嘱以及入院诊断程序规范化。

▪ 使用CPOE和决策支持系统（DSS），包括药物重整，过敏审查，相互作用核查和剂量范围核对与示警。

▪ 在分发高风险药物前，实行针对该药物的双重核查。

▪ 确保医护人员在换班时的沟通和规范化的药物信息传递。

▪ 使用智能药物输液泵，其含有所有体重范围内的儿童标准化药物剂量信息。

 

促进员工参与意识

 

使用eBroselow（或相关文件）作为儿童患者用药的基本信息来源以确保24/7全天候治疗由于用药不当造成的急性病以及各种伤害。确保医疗团队阅读并理解美国食品药品监督管理局安全通讯的陈述：“输液泵在低速持续输注时存在的问题，以及可能导致的严重后果。”

▪ 使用输液泵厂商提供的持续质量改进软件来常规监测药物库的参数。报道超控指令和警报的频率。

▪ 使用文章或视频形式的患者故事来促进医护人员改善

 

标准化治疗的问题

 

大多数的儿童的药物原本是为成人生产、制定包装的。对于新生儿、婴儿和儿童，药物的剂型和数量都存在着局限性。因此，医护人员需要时常将药物配置成不同的容量和剂量来给予儿童患者服用。如果需要输注泵，输注泵的输注速度要同时满足儿童的承受范围以及泵本身的能力。当药品不是在药店中配置时（例如：一线的医护人员配置），其它的困难例如计算错误，不稳定、不配伍，生物利用率数据等都可能成为额外的挑战。（Joint Commission, 2008）

 

研究表明：

● 与用药错误相关的潜在药物不良事件在儿童患者中的发生率是成年人的三倍(Kaushal et al., 2001; Fortescue et al., 2003)

● 与其他组的儿童患者相比，新生儿ICU患者的用药错误和潜在药物不良事件发生率最高

● 住院患者中的儿童患者不良事件的发生率为每1000个住院日15.7例

● 22%的药物不良事件是可预防的，17.8%的药物不良事件可以被提早识别

 

预防儿童不良反应事件的发生

在2001年，ISMP和儿童用药宣传组（the Pediatric Pharmacy Advocacy Group，PPAG）合作出版了国家第一部减少儿童用药错误的指南(ISMP, 2001)。美国儿科学会（AAP）也带头针对减少错误提出建议(AAP, 2003)。

 

为了减少用药错误和预防儿童患者用药不良事件的发生，所有的医护人员、医院和医疗系统需要制定有针对性的指导、行动和技术方案。这点对于儿童患者较少的社区和偏远医院来说尤为重要。在儿童处方和药物治疗管理方面经验有限、基础设施缺乏、同质化培训缺乏都可能导致用药错误的发生（Benjamin et al., 2018; Marcin JP et al., 2007; Dharmar M et al., 2013）。

 

减少儿童用药不良事件发生的证据

研究发现通过使用药物和临床技术指南可以减少药物不良事件：

● 患者用药安全监管的患者药物不良事件明显低于对照组(Burch, 2011; Call et al., 2014)

● 及时识别药物不良事件，明显减少住院儿童群体的不良事件的发生频率（Akata et al., 2008）

减少儿童患者处方错误和不良事件的新技术：

● 电子健康信息记录(EHR)

● 电子医嘱录入系统（CPOE）

● 药物条码化管理（BCMA）

● 条码辅助药物准备系统（BCMP）

● 智能输注泵技术（Manias, 2014; Laresen, 2005; Morriss, 2009; Tourel, 2012; Mason, 2014; Morriss, 2011; Hardmeier, 2014; King, 2003; Leung, 2015; Manrique-Rodriguez, 2016; Rinke, 2014）

 

 

 

领导层计划

 

医院管理者、高级行政领导和患者安全管理领导需要相互合作来减少儿童用药不良事件的发生。

为了实现可预防性“零”死亡的目标，领导们需要以下行动作为他们对于儿童不良反应事件的承诺

 

● 医院的董事会、高级行政领导（临床、药学和护理）需要清楚他们所在的医疗机构中关于减少儿童药物不良事件存在的绩效差距。

● 领导层需要签署一个为全面的减少儿童不良事件发生频率的行动计划并且确保该计划在所有的医护人员和医疗系统中的实施。

● 创建一个清晰的度量标准和目标。将度量标准和目标放在医院的议事日程上，供董事会和高级行政领导们修正。

● 拔出一笔款项作为特用资金：

❖ 发展和维护针对医护人员在儿科临床信息更新、高风险药物、儿童药物不良事件的 监测和药物输注泵合理使用方面的继续教育项目。(Manias et al., 2014; Cimino et al., 2004; Keiffer et al., 2015; Stump, 2000; Wolf, 2016).

❖ 通过支持临床和研究项目创造儿童用药的“最佳实践”。

 

激励员工

● 促进涉及儿童患者医疗服务的各学科如药学人员以及患者、家属之间的沟通。

● 使用文章或视频形式的患者故事来促进医护人员改善

 

 

改变政策

 

• 至少每个月回顾一次儿童药物不良事件数据(Stump, 2000) — 成立一个委员会或工作组回顾医院和单位内的报道数据，制定改进策略，分析不良事件报告的障碍因素，并向领导层汇报。

 

• 期望对涉及患者严重伤害的所有儿童药物不良事件的根本原因分析，这包括：

о 用药错误的根本原因

о 用药错误的个体反馈信息

о 有时限, 且基于证据的改变，以防止相似的儿童药物不良事件的发生

о 经验教训的分享

 

• 支持相关经验学习项目的开展，以提高医护人员对儿童不良事件及风险的意识，并提高工作质量。

 

• 对职工队伍进行评估，以保证有数量充足的经过专业培训的医生，护士和药师为儿童开具处方、准备、分发并给予药物(ISMP, 2003; Catlin, 2004)

 

创立必需的基础建设以做出改变

• 鼓励并支持简单且实时的儿童药物不良事件报告系统的使用(Stump, 2000)

• 考虑在儿童医院系统之内及之外的合作机会来降低儿童药物不良事件，例如：

о 静脉输液实践和误区的现状探讨（The Exploring the Current Landscape of Intravenous Infusion Practices and Errors, ECLIPSE）

о 美国食品药品监督管理局—美国卫生系统药师协会（FDA-ASHP）标准化的安全措施(S4S)倡议

о 俄亥俄儿童医院患者健康措施(OCHSPS)。

• 使用并分享支持社区医疗人员治疗和转运婴儿和儿童的技术。

 

陆芸个人简介：

博士，Hennepin County Medical Center 心血管抗凝专业临床药师，明尼苏达大学药学院临床副教授，世界华人医师协会质控专业委员会委员，无痛分娩中国行特邀药学评论员，中华医学不良反应杂志社海外编辑，中国药学会海外编辑。

文章转载自微信公众号:PSQM (Patient safety and quality management)